41. 那些肺癌患者适合手术治疗，手术在各病期中的地位？

肺癌治疗方案的选择是以分期为基础的，有可能治愈的仅是较早期的病变，而其中又以外科治疗为最好，因此外科仍是非小细胞肺癌的重要甚至是首选治疗。行手术 治疗的肺癌应符合以下基本条件：（ 1 ）首先根据国际 UICC 的分期，属于Ⅲ a 以下者（即原发病变、区域淋巴结可以完全切除，且无远处转移）；（ 2 ）病理类 型属于非小细胞肺癌患者； (3) 手术可作为部分选择性的局限性小细胞肺癌综合治疗的组成部分；（ 4 ）患者能够耐受拟行的手术（即心、肺、肝、肾功能能承受手术打击）。

外科治疗在非小细胞肺癌各期治疗中的地位： (1) 隐匿性非小细胞肺癌：重要的是确定肿瘤的部位，一旦明确部位，手术切除可达到治愈的目的。 (2)0 期非小 细胞肺癌的治疗：标准治疗是手术切除，试验中的方法尚包括支气管镜下的光动力治疗。 (3) Ⅰ期非小细胞肺癌的治疗：标准治疗是手术切除。由于主客观原因不 能手术者选用放射治疗。试验中的治疗包括术后化疗，和术后 / 放疗后化学预防。 (4)II 期非小细胞肺癌的治疗：标准治疗是手术切除。由于主客观原因不能手 术者选用放射治疗。试验中的治疗包括术后化疗或术后放疗。 (4)IIIA 期非小细胞肺癌的治疗：单一手术适用于部分选择性的患者。其他方法包括单一放射治 疗；化疗及其与其他方法的联合治疗；外科手术加放射治疗。试验中的治疗尚包括其他联合治疗。 (5)IIIB 期非小细胞肺癌的治疗：手术适合可完全切除的 T4N0 的部分患者，通过适当扩大切除能达到局部根治切除者。其它包括：单一放射治疗；化疗 + 放疗；化放疗后手术切除；单一化疗；试验中的治疗尚包括其他 组合。 (6)IV 期非小细胞肺癌的治疗：以治疗为目的的手术只适合个别部位尤其是脑的孤立性转移。其它包括姑息性减状外照射，可减轻疼痛等症状，改善生活 质量；化疗；激光治疗或腔内近距离放射治疗；试验中的治疗包括许多不同药物的组合。 (7) 复发性肺癌的治疗：肺癌复发有局部和远处复发两种。单一和孤立的 肺内或肺外转移仍可考虑行选择性的手术，主要指个别部位尤其是脑的孤立性转移的手术治疗。选择性的减状手术，如脊椎转移时的脊柱固定等。其它包括姑息性减 状外照射，可减轻疼痛等症状，改善生活质量；单一化疗；激光治疗或腔内近距离放射治疗；其它试验中的治疗。

42. 哪些小细胞肺癌可考虑外科手术治疗？

一般来讲，由于小细胞肺癌在诊断时很少局限在一侧胸腔内，故小细胞肺癌不建议手术治疗。虽然和非小细胞肺癌一样，小细胞肺癌的分期也遵循 TNM 分期，但通 常又将其分为局限在一侧胸腔内的局限病变和播散到胸腔外的广泛病变，无疑广泛病变不是外科治疗的适应症。对病变确属局限的可考虑外科治疗，其概念是：除影 像学表现为局限在一侧胸腔外 ( 全身 CT ，骨扫描，腹部 B 超，全身 PET 均阴性 ) ，尚须作骨髓检查，胸水检查 ( 如有少量胸水的话 ) ，纵隔镜检查，均证实为局 限性小细胞肺癌后，对这一部分小细胞肺癌可考虑先手术，再化疗或再化放疗的治疗方案治疗或能取得更好的疗效。

43. 肺癌患者术前需要准备什么？

包括肿瘤学的准备和外科学的准备两方面。一旦经过严格的肺癌诊断及分期检查从肿瘤学角度确认为手术患者，决定行肺切除术前医生会给你制定一系列的与肺切除术相关的检查。

详细询问病史了解全身健康状况，重要器官的功能和是否有药物过敏史和既往手术史。严格体检，验血，影像，肺功能，心脏等检查。呼吸功能检查试验用以确认您 的余肺是否能够代偿。血气分析用以判断氧合和二氧化碳的排泄功能，仔细的心脏检查以确认你的心脏能否承受手术的打击。锻炼肺功能，学习术后练习呼吸和下肢 运动的方法。立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2-3 周。与医生讨论目前服用药物的去留，终止服用阿司匹林类或其它旨在降低血液粘滞度的药物。为避免术后 腹胀术前一天灌肠或服泻药，术前晚 10 时禁饮食，服用催眠药，去手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙假发等。

肺功能的主要内容包括：肺活量，用以判断肺容纳气体的量；肺容量，用以判断呼气末肺内气体的残留量；肺的弥散试验和脉搏氧，用以测量肺泡内氧气弥散到血液 的能力。全身状况评分（ PS ） , 是除了分期与细胞类型外，又一影响治疗选择和预后重要因素。 0 ，无症状，生活完全自理； 1 ，有一些症状，但自理并能参加大 部分活动； 2 ，有症状，一天里有半天时间需要卧床休息； 3 ，症状明显，疲乏一天中半天以上的时间需要卧床休息； 4 ，卧床不起。只有 0-2 患者可考虑手术， 3-4 患者不能耐受手术。

44. 为什么手术患者术前一定要作纤维支气管镜检查？

肺癌，又称为支气管肺癌，其名称恰如其分的反映了该肿瘤来源于支气管粘膜上皮的事实，因此支气管镜检查于肺癌来讲意义极为重大，尤其在病理活组织获取方面 至关重要，长期以来是肺癌的传统必检项目。但随着近年活检手段的增多，如各种影像手段引导下的针吸活检的问世和诊断率的提高，使活检手段更为简单安全、多 样方便、少痛。因而不少患者在诊治过程中自始至终未接受支气管镜检查，应该说这是一种缺憾，理论上讲应该对所有的肺癌患者实施支气管镜检查。此处要强调的 是此项检查是手术患者不能省略的检查，且最好由手术医生亲自行该项检查，或至少有本院胸科中心（包括肺癌内科大夫）相关医生的检查报告，以便对整个呼吸道 有详尽的了解，从而为麻醉插管、手术切除范围做到心中有数。美国常规的做法是无论患者以前在哪里、由谁、作了几次支气管镜检查，都在手术室里麻醉后手术开始前由手术医生亲自再检查一次。

45. 肺癌切除术有哪几种，如何进行选择？

与其他实体瘤一样，手术治疗仍是早、中期肺癌的主要治疗手段，也是有可能治愈肺癌的手段。肺癌肺切除手术应遵守两个“最大”的原则，“最大”程度的切除肺 肿瘤，“最大”程度保留肺功能。常见的肺癌肺切除术： (1) 肺叶 / 双肺叶切除术：该术式是标准的肺癌切除术，既符合外科原则也符合肿瘤原则，疗效可靠，并 发症少。 (2) 全肺切除术：切除人体一半的肺组织，术后对生存质量有一定影响，一般尽量避免行右全肺切除术，但当肿瘤位于中心部位，且累积到大血管或主支 气管时全肺切除术仍是最佳选择。因此该术式适用于中心型肺癌且能耐受全肺切除患者。 (3) 肺部分切除术和揳形切除术：切除一小部分肺组织，该术式适用于外 周型和非常早期的肺癌患者，或病变较早且合并心肺功能障碍不能耐受肺叶切除者，也常用于局部复发或转移性肺癌。 (4) 支气管成形肺切除术，连同受累上一级 支气管一起切除并行相应气道重建的手术，操作较复杂，有一定危险，仅限于在有经验的大中心开展。

46. 何谓肺癌的微创手术，与常规手术有何区别？

肺癌切除术是大型的外科手术，对心肺功能有一定影响，传统的胸部后外切口因对肌肉和神经的损伤大，术后疼痛明显，影响术后咳嗽排痰，甚至导致术侧运动功能 障碍。随着外科技术的不断发展，微创手术已逐步深入外科各领域，广义的微创外科包括旨在降低手术创伤，减轻术后疼痛的一切改进和操作，如目前广为胸科医患 双方接受的小切口不切断肌肉的剖胸切口等。狭义的微创肺切除术指电视辅助胸腔镜肺癌切除术（ VATS ），该术式相对传统的肺癌切除术，创伤小、并发症少、 术后恢复快，但要严格把握其手术适应症，两种手术方式也多有结合，即先行 VATS 用以确定是否继续剖胸手术。无论选择何种手术方式均不能以牺牲肿瘤的根治 原则为代价。目前还没有将电视辅助胸腔镜肺癌切除术（ VATS ）作为标准手术方式，但为明确诊断常用该手术直接观察纵隔、肺及获取活组织检查，诊断胸腔积 液的原因并行胸膜固定术。具体做法是全麻后在术侧胸壁取 2-3 个小切口，并由此置入腔镜及其他手术器械，有时也需与小切口联合应用。术毕同样要放置胸腔引流管。 

47. 肺癌肺切手术是如何完成的？

建立静脉输液通道，选用全麻并硬膜外置管止痛。多半取术侧在上的侧卧位，在患侧的侧胸壁选切口，传统的切口需要切断肌肉多数情况切口绕过肩胛沿肋骨走行方 向直至前胸壁，或切除一小部分肋骨以便更好的暴露，现行的剖胸切口较传统切口为小，最主要的是不切断胸壁肌肉。由两个肋骨中间进入胸腔，接下来使患肺塌陷 结扎处理肺的血管，然后在尽可能靠近上位支气管开口处切断支气管，并行病理活检确认支气管切缘无癌后，用器械或缝线缝合关闭支气管残断。确认无出血漏气后 放置一条或更多的胸腔引流管，逐层关闭胸腔。术后回 ICU 监护 24 小时或更长时间，可能需要呼吸器辅助呼吸，当病情稳定后转回病房，通常于术后 7-10 日 即可出院。

肺切除术最常用于肿瘤的切除，但也用于严重的胸部创伤，如不可修复的大血管的损伤，大气道的损伤，以及其他肺部疾病的治疗。传统肺切除术只切除病肺及清扫 区域淋巴结。胸膜外肺切除术，除切除病肺外尚需切除部分膈肌、心包、和同侧的壁层胸膜，适用于恶性胸膜间皮瘤的手术治疗。

48. 肺癌肺切除术危险吗，有何危险及其原因？

任何手术都有其一定的危险性，肺切除术仍然是大型的外科手术，有一定的近期与远期危险，少部分患者不可避免的会死于全麻意外和肺切除术。但因为手术能为部 分患者完整切除肿瘤，提供最好的治愈机会而始终成为首选。肺切除术用于治疗肺癌已有近一个世纪，几经演变已非常成熟可用于很多肺部疾病的治疗。一般而言揳 性切除术，肺段切除术，肺叶切除术的死亡率在 2% 以内。全肺切除术的死亡率在 5-8% 。当然，尚有许多的因素影响着手术的风险性，其中最主要的是患者术前 的健康状况和是否戒烟。肺癌肺切除术术前的高危因素包括高龄，重度吸烟，中风史，慢阻肺，术前有放疗史和其他潜在的慢性疾病如心脏病，控制不好的糖尿病， 肾衰，爱滋病等。目前认为术前化疗未明显增加手术死亡率及并发症发生率。但术前放疗明显增加手术危险性，单一手术的死亡率为 5-8% ，术前化疗的死亡率为 5-10% 。故常用的术前治疗为化疗而非放疗或放化疗。 40-60% 术后患者发生各种近期并发症，包括由于呼吸功能衰竭需延长呼吸器辅助呼吸的时间。主要 的并发症包括支气管残端瘘， ARDS ，心源性并发症（主要为心律失常和心肌梗塞），肺炎，伤口感染或愈合不良，下肢静脉血栓和肺栓塞，脓胸，肺水肿，肾衰 竭，血胸，持续疼痛，麻醉反应，肺膨胀不全，胸管引流持续增多，气胸。

49. 肺癌术后近期护理要点？

术后护理对肺癌肺切除术患者的恢复起重要的作用，其包括以下要点， (1) 监测各项生命指征（呼吸、脉搏、血压、体温），保证术后近期的生命安全，并指导临 床用药。 (2) 保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，以了解肺部的通气换气功能。 (3) 胸腔闭式引流管观察及护理，保持低位引流，保持引流管通畅并仔细登记引 流量，以减少肺部并发症的发生。 (4) 观察伤口有无出血、渗液，以便及时更换敷料。 (5) 注意输液速度仔细登记出入量。 (6) 经常翻身、拍背、鼓励患者排 痰。 (7) 少量多餐高蛋白饮食，适当活动，以促进恢复。

50. 肺癌肺切除术术后患者应知道哪些？

手术结束麻醉清醒后你仍然会感到头晕眼花，寒冷，如果气管插管还没有拔除你不能说话。你将被送入 ICU 病房检测心肺等重要脏器的功能并在此恢复 1-2 天， 此是一项常规工作无需过分担心。 

（1）管道，许多静脉输液管道进入你的身体，身体四周也布满各种管线，但随着你的恢复其中大部分都将会逐渐去除。仅留下一些重要的管道，包括：尿管用以测量尿液 的量同时避免去厕所的不便。部分患者保留气管插管用以辅助呼吸。胸腔引流管，术后由胸腔中引出 1-2 条管子用以引流胸内积血和积气，直至余肺充分膨胀，肺断面愈合不漏气为止，约 2-5 天不等。部分患者有鼻胃管用于胃肠减压避免腹胀及呕吐。 

（2）药物治疗包括抗菌素、止痛剂、止吐剂等。

（3)维持呼吸道通畅，在医护人员的协助下每天做有效咳嗽和深呼吸训练 3-4 次，以保证呼吸道的通畅。 

(4)术后早期运动至关重要，术后第一天应在他人的协助下 下床小坐，在床头系一条绳索或绷带协助患者坐起和在床上移动，活动的量逐渐增加直至不需他人协助，可能需花几天时间。总之，在机体能忍受的前提下尽可能早 的起床坐在椅子上或下床活动，即使不能下床或需要卧床休息也应定期活动下肢以免下肢血栓形成。锻炼深呼吸时尽量咳出带血的粘痰。国外医院有专门的物理治疗 师在术前、术后探视患者，教患者呼吸锻炼的方法并于术后协助患者作这些练习，有助于肺功能恢复正常。肺切除术后呼吸锻炼有助于呼吸道的清理，呼吸肌群的恢 复，大大减轻术后并发症尤其是肺部并发症的发生率。主要内容包括，深吸气训练即尽可能多地吸入气体；有效咳嗽；深呼吸运动。运动包括伸展和锻炼术侧肌肉以 保证术侧肩关节的自如运动。

(5) 绝对禁烟，避免环境中微生物、烟尘和其他刺激性化学品的暴露。

(6) 恢复术前已服用的药及按医嘱服用术后可能的新药。 

(7) 饮食，充足补液，术后回到病房 4-6 小时后即可经口饮水， 1-2 天内恢复正常饮食，静脉输液管视情况保留几天至直正常饮食，并无需止痛药物时去除。 

(8) 止痛，术中麻醉使疼痛消失，术后会有一定不适和疼痛，止痛药物可通过注射，硬膜外或自己控制的方式给与，良好的止痛有助于患者呼吸的锻炼，肺功能的恢复及 运动功能恢复。 

(9) 氧气的供应，无气管插管者术后可能需要面罩供氧一段时间，时间视个体情况而不同。

（10）切口，传统的剖胸切口较长，从锁骨中线到同 侧肩胛内侧，目前推崇改良的小切口剖胸，约 7-10 天后拆除缝线。